Sindromul premenstrual

Categorie Blog medical | Data publicarii: 07-07-2021

Sindromul premenstrual (PMS) este o afecțiune recurentă, ce apare în a doua parte a ciclului menstrual (faza luteală = timpul dintre ovulație și debutul menstruației) și se termină la apariția menstrei sau în primele 3-4 zile de sângerare, și este caracterizată prin modificări fizice, psihologice și comportamentale având o severitate suficientă pentru a duce la deteriorarea relațiilor interpersonale și/sau a activității normale.
Tulburarea disforică premenstruală (PMDD) este considerată o formă severă de PMS și este listată ca o tulburare mentală, în timp ce PMS nu este.

ETIOLOGIE

Cauza exactă a sindromului premenstrual nu este cunoscută.
Dintre teoriile vechi, incorecte, amintim:
- excesul de estrogeni,
- scăderea bruscă a estrogenilor,
- deficitul de progesteron,
- deficitul de piridoxină (vitamina B6),
- modificarea metabolismului glucozei și
- dezechilibrele hidro-electrolitice.

Teoriile actuale susțin următoarele etiologii:
- deficitul de serotonină,
- deficiențele de magneziu și calciu,
- răspuns exagerat la modificările hormonale normale,
- creșterea endorfinelor,
- modificări ale sistemului acidului gamma-aminobutiric (GABA),
- hipoprolactinemie,
- experiența abuzului (emoțional, sexual sau fizic) în adolescență.

EPIDEMIOLOGIE

Se consideră că simptomele PMS afectează până la 90% dintre femeile de vârstă reproductivă cândva în timpul vieții lor.
Aproape 20% dintre femei suferă constant de sindrom premenstrual iar aproximativ 10% sunt afectate semnificativ sau grav.
Ca factori de risc pentru sindromul premenstrual sunt:
- obezitatea (un indice de masă corporală -IMC- de 30 sau mai mare crește de trei ori riscul)
- fumatul (de două ori mai multe șanse).

Pot accentua simptomele:
- stresul,
- sedentarismul,
- lipsa de somn,
- migrenele,
- istoricul familial de PMS.

PROGNOSTIC

Incapacitatea de a desfășura activitățile normale face parte din definiția acestei condiții.  
Complicațiile PMS pot include variante de la absenteismul școlar la probleme de comportament.
PMS și PMDD au fost asociate cu un risc mai mare de bulimie nervoasă și de asemenea, cu un risc crescut de hipertensiune arterială viitoare.
PMS afectează femeile cu cicluri ovulatorii (perioada fertilă). Simptomele tind să se agraveze pe măsura înaintării în vârstă, a patra decadă de viață pare să fie cel mai grav afectată iar la instalarea menopauzei se rezolvă complet.

EDUCAȚIA PACIENTULUI

Deoarece sindromul premenstrual poate provoca morbiditate majoră pentru adolescente, este important să se ofere educație pacientelor cu privire la terapiile alternative care pot atenua unele simptome.
Consilierea comportamentală și gestionarea stresului pot ajuta pacientele să recâștige controlul în perioadele de stres emoțional ridicat.
S-a demonstrat că sunt utile atât tehnicile de relaxare cât și yoga, biofeedback-ul și autohipnoza.
Exercițiile fizice regulate reduc adesea intensitatea unor simptome ale sindromului premenstrual.
Pacientele pot fi sfătuite să își modifice dieta.

ISTORICUL

Trebuie obținută o descriere (jurnal) a tuturor simptomelor ciclice care încep înainte de perioada menstruală și dispar odată cu apariția acesteia la pacientele cu PMS suspectat pentru o perioadă de minim 2 cicluri menstruale.
Se poate utiliza un sistem de notare numerică pentru a specifica severitatea simptomelor: 1 pentru ușoară, 2 pentru moderată, 3 pentru severă.  
Principalele simptome ale PMS pot fi împărțite în cinci categorii de bază:
- A (anxietate)
- P (pofte)
- D (depresie)
- H (hidratare) și
- O (altele).

A (anxietatea) include:
•    Tulburări ale somnului – insomnie sau somnolență
•    Stare de tensiune
•    Iritabilitate
•    Neîndemânare
•    Modificări ale dispoziției
•    Izolare socială

P (poftele) includ:
•    Sete
•    Pofta de alimente dulci/ sărate/ de alte tipuri de alimente

D (depresia) include:
•    Depresie
•    Furie fără motiv
•    Instabilitate emoțională
•    Capacitate de concentrare redusă sau scăderea memoriei
•    Sentimente de învinovățire, sentimente de lipsă de valoare
•    Sentimente violente
•    Oboseală, letargie sau lipsă de energie
•    Cefalee – dureri de cap

H (hidratarea) include:
•    Creștere în greutate
•    Balonare
•    Sensibilitate și/sau tumefacție a sânilor
•    Umflarea extremităților

O (altele) includ:
•    Dismenoree (dureri pelvine menstruale)
•    Modificări ale libido-ului
•    Schimbări ale tranzitului intestinal
•    Urinări frecvente
•    Bufeuri sau transpirații reci
•    Dureri generale
•    Greaţă
•    Acnee periodică
•    Reactii alergice
•    Infecții ale căilor respiratorii superioare

EXAMINARE FIZICĂ

De obicei, niciun semn fizic nu este util în stabilirea diagnosticului de sindrom premenstrual ci doar în diagnosticarea altor afecțiuni care pot produce aceleași simptome.
Dacă adolescenta se prezintă în timpul fazei luteale, poate prezenta mastalgie (dureri la nivelul sânilor) sau edem al sânilor, picioarelor, mâinilor.

DIAGNOSTIC

În prezent, nu există analize de laborator care să ajute în mod fiabil la diagnosticarea sindromului premenstrual (PMS) ci doar pentru excluderea altor cauze posibile ale semnelor și simptomelor.
Dacă depresia este o problemă, se poate lua în considerare un consult psihiatric pentru a evalua pacienta.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Este important să se excludă alte afecțiuni care provoacă un comportament anormal sau disforic înainte de a diagnostica sindromul premenstrual.
Diagnosticul diferențial al sindromului premenstrual (PMS) poate include următoarele:
•    Depresia
•    Tulburarea disforică premenstruală (PMDD)
•    Dismenorea
•    Endometrioza
•    Perimenopauza
•    Boala tiroidiană
•    Sindromul de colon iritabil
•    Sindromul de oboseala cronică
•    Epilepsia lobului temporal
În general, simptomele acestor afecțiuni, nu ar trebui să fie ciclice, în timpul fazei luteale.
Disforia adolescentelor nu trebuie interpretată ca fiind un sindrom premenstrual în loc să se recunoască o depresie mai gravă sau o idee suicidară.

TRATAMENT MEDICAL

Tratamentul PMS este în primul rând farmacologic și comportamental, cu accent pe ameliorarea simptomelor. Niciun tratament farmacologic unic nu este universal eficient, iar studiile cu toate terapiile nu au produs rezultate consistente.
În prezent, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt considerați în mod obișnuit terapia de primă linie adecvată pentru tulburările premenstruale.
Datorită dificultății de tratare a sindromului premenstrual și a variațiilor de răspuns la tratamentele experimentate de pacienți, au fost explorate strategii complementare și alternative pentru pacienții cu sindrom premenstrual. Acestea includ următoarele:
•    Tehnici de relaxare
•    Biofeedback și imagini ghidate
•    Terapia cognitiv-comportamentală și terapia de grup
•    Terapia cu lumină
•    Masaj
•    Terapia chiropractică
•    Homeopatie și medicamente pe bază de plante

TRATAMENT CHIRURGICAL

La femeile care sunt grav afectate, și care nu își doresc să conceapă, inducerea menopauzei chirurgical, prin ovarectomia bilaterală, este eficientă în ameliorarea simptomelor. Histerectomia (îndepărtarea chirurgicală a uterului) nu este utilă și din aceste motive nu este recomandată.

DIETA

În ciuda lipsei de dovezi care să indice că modificările dietei pot influența simptomele sindromului premenstrual, recomandările privind stilul de viață sănătos merită să fie făcute în sensul că acestea sunt benefice, în general, pacientelor, și îi conferă acesteia un sentiment de control.
4-6 mese mai mici pe zi în perioada premenstruală poate ajuta la reducerea simptomatologiei sau a poftelor alimentare.
Efecte benefice apar la evitarea:  
•    sării,
•    cofeinei,
•    alcoolului,
•    ciocolatei sau
•    carbohidraților simpli
și  în cazul suplimentării dietei normale cu:
•    alimente bogate în calciu, cum ar fi lactatele,
•    glucide complexe ce se găsesc în alimentele făcute cu cereale integrale (pâinea integrală de grâu, pastele și cerealele, orz, orez brun, fasole și linte), dar și
•    legume cu frunze verzi.
O foaie scrisă cu alimente de evitat (de exemplu, cola, cafea, hot dog, chipsuri de cartofi și conserve) și alimente de încurajat (de exemplu, fructe, legume, lapte, carbohidrați complecși, alimente bogate în fibre și carne cu conținut scăzut de grăsimi) poate ajuta pacientele să facă alegeri alimentare utile.

ACTIVITATEA FIZICĂ

Beneficiile exercițiului fizic includ îmbunătățirea stării fizice în general și reducerea stresului. S-a constatat că exercițiile aerobice, mersul pe jos, alergarea, mersul cu bicicleta și înotul, practicate în mod regulat reduc intensitatea unor simptome (de ex. durerea, constipația și sensibilitatea sânilor, precum și furia și anxietatea) la unele adolescente și femei tinere. Studiile preliminare sugerează că și exercițiile de respirație, meditație și yoga pot și ele ameliora simptomele la unele femei.

MONITORIZARE PE TERMEN LUNG

Sindromul premenstrual este o afecțiune foarte dificil de tratat și nu poate fi complet eradicat cu o singură terapie. Necesită monitorizarea prin jurnal lunar al simptomelor și modificarea terapiei în funcție de necesități.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Niciun tratament unic nu este universal eficient, iar studiile cu toate terapiile nu au produs rezultate consistente.

1. Agoniști ai hormonului care eliberează gonadotropina (GnRH)
Agoniști GnRH suprimă steroidogeneza ovariană (și testiculară) prin scăderea nivelului de LH și FSH. Agoniștii GnRH nu sunt recomandați pentru utilizare la adolescenți din cauza efectelor necunoscute asupra densității osoase a adolescenților.
Exemple - Leuprolid (Lupron), nafarelin (Synarel)

2. Supresante ale axei hipofizo-ovariene
Deprimă producția de hormon foliculostimulant (FSH) și hormon luteinizant (LH). Nu este recomandat pentru utilizare la adolescenți din aceleași motive ca și GnRH.
Exemplu - Danazol

3. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
AINS inhibă sinteza prostaglandinelor prin scăderea activității enzimei numită ciclooxigenază, care, la rândul său, scade formarea precursorilor prostaglandinelor reducând inflamația și fenomenele ce o însoțesc.
Acești agenți sunt utili pentru gestionarea durerilor în general și a dismenoreei în particular, asociate sau nu cu sindromul premenstrual.
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a emis un avertisment cu privire la riscul crescut de evenimente trombotice cardiovasculare grave, infarct miocardic și evenimente cerebrovasculare asociate cu AINS selective ale ciclooxigenazei-2 (COX-2) (de exemplu, celecoxib, valdecoxib și rofecoxib). De altfel, Valdecoxib (Bextra) și rofecoxib (Vioxx) nu mai sunt comercializate.
AINS neselective (de exemplu, ibuprofen, naproxen) prezintă și ele acest risc.
Exemple: Tolmetin, Ibuprofen, Acid mefenamic, Sulindac, Diclofenac, Naproxen, Ketoprofen, Meclofenamat

4. Inhibitori COX-2
Aceste medicamente sunt alternative la AINS standard și acționează prin inhibarea sintezei de prostaglandine prin inhibarea COX-2.
Exemple: Celecoxib (Celebrex)

5. Diuretice
Acești agenți sunt utilizați pentru scăderea edemelor, balonării, fluctuațiilor de greutate cauzate de retenția apei și mastalgiei din PMS.
Exemple: Spironolactonna și Hidroclortiazida

6. Antidepresive
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt medicamentele de primă linie pentru simptomele emoționale severe. Acestea funcționează cel mai bine atunci când sunt luate pe tot parcursul ciclului, continuu, dar pot fi utilizate și doar în a doua jumatate (faza luteală) pentru a reduce reacțiile ad erse.
ISRS sunt foarte preferate în comparație cu celelalte clase de antidepresive deoarece profilul de efecte adverse este mai redus, în special riscul de aritmie cardiacă asociat cu antidepresivele triciclice. Riscul de aritmie apare în special în cazul supradozajului, iar riscul de suicid trebuie întotdeauna luat în considerare atunci când se tratează un copil sau un adolescent cu tulburări de dispoziție.
Exemple: Fluoxetină (Sarafem), sertralină (Zoloft), Clomipramină (Anafranil), Nefazodonă (Serzone)

7. Agenți antianxietate
Alprazolam (Xanax) - Un agent anti-anxietate benzodiazepinic.  Efectele pot fi mediate prin sistemul receptorilor GABA.
Buspironă (BuSpar) - Un agonist 5-HT1 cu neurotransmisie serotoninergică și unele efecte dopaminergice în SNC. Are efect anxiolitic, dar poate dura până la 2-3 săptămâni pentru instalarea eficacității maxime.

8. Suplimente nutritive
Carbonatul de calciu - Calciul moderează performanța nervoasă și musculară prin reglarea pragului de excitație a potențialului de acțiune.
Magneziul - Provoacă selectiv o epuizare a dopaminei cerebrale, care poate modifica starea de spirit. Cel mai frecvent efect advers este diareea.

9. Contraceptive orale combinate (estrogen și progesteron COC)
COC inhibă axa hipotalamo-hipofizo-ovariană și astfel suprimă ovulația și previne producția de PG în faza luteală târzie. Acest lucru reduce în mod semnificativ fluxul menstrual și ameliorează în mod eficient dismenoreea primară la majoritatea pacienelor, dar studiile nu au arătat o îmbunătățire semnificativă față de placebo în cazul altor simptome ale PMS. Ca urmare, recomandările actuale din literatura de specialitate privind COC sunt contradictorii.
COC pot fi o alegere adecvată de tratament la pacientele care nu doresc să conceapă.
Utilizarea AINS în combinație cu un COC poate fi necesară, în special în primele câteva cicluri după inițierea tratamentului.
Până în prezent, nu au fost efectuate studii care să compare eficacitatea diferitelor formulări OC în gestionarea dismenoreei.

Dr. Alin Burlacu, Medic Primar Obstetrică-Ginecologie