Terapia de substituție hormonală (TSH) în menopauză
Categorie Obstetrică - Ginecologie | Data publicarii: 27-02-2026
Abordare medicală completă: definiții, clasificări, indicații, contraindicații, stil de viață și prevenție pe termen lung
Menopauza reprezintă o etapă fiziologică a vieții femeii, definită retrospectiv ca absența menstruației timp de 12 luni consecutive, în absența unei cauze patologice sau iatrogene. Vârsta medie de apariție este în jur de 50–51 de ani, însă variabilitatea individuală este largă și influențată de factori genetici, metabolici și de stil de viață.
Din punct de vedere endocrinologic, menopauza este rezultatul epuizării progresive a rezervei foliculare ovariene, cu scăderea secreției de estradiol și progesteron și creșterea compensatorie a FSH. Această modificare hormonală nu afectează doar ciclul menstrual, ci produce efecte sistemice asupra osului, sistemului cardiovascular, metabolismului glucidic, tegumentelor, mucoaselor și funcției neurocognitive.
Pentru o înțelegere corectă a acestui proces, este esențială utilizarea unei stadializări clare. Conform sistemului internațional STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), îmbătrânirea reproductivă este împărțită în mai multe etape distincte. Perimenopauza, numită și tranziție menopauzală, precede menopauza propriu-zisă și se caracterizează prin fluctuații hormonale importante.
Stadializarea menopauzei și mecanismele implicate
Perimenopauza – etapa de tranziție către menopauză
Perimenopauza reprezintă perioada de tranziție biologică dintre anii reproductivi și menopauză. Nu este un eveniment brusc, ci un proces care se poate întinde pe mai mulți ani și care reflectă scăderea progresivă a funcției ovariene. În această etapă, ciclurile menstruale devin neregulate, iar profilul hormonal este instabil, ceea ce explică apariția simptomelor fluctuante.
Din punct de vedere clinic, perimenopauza este împărțită în două faze distincte: precoce și tardivă.
Perimenopauză precoce
În faza timpurie, primul semn observabil este modificarea ritmului menstrual.
- variații ale duratei ciclului menstrual mai mari de 7 zile față de tiparul anterior
- cicluri care pot rămâne ovulatorii, dar pot deveni intermitent anovulatorii
- fluctuații estrogenice marcate, cu perioade de niveluri crescute alternate cu scăderi bruște
Această etapă poate fi înșelătoare, deoarece menstruațiile încă apar, iar fertilitatea nu este complet absentă.
Perimenopauză tardivă
Pe măsură ce rezerva ovariană scade semnificativ, apar modificări mai evidente:
- intervale de amenoree de cel puțin 60 de zile;
- creștere progresivă a valorilor FSH;
- simptome vasomotorii mai frecvente și mai intense.
În această fază, apropierea menopauzei devine mai clară din punct de vedere clinic.
Important de reținut în perimenopauză
În perimenopauză, estrogenul nu este constant scăzut. Dimpotrivă, nivelul său fluctuează imprevizibil.
Această instabilitate hormonală este responsabilă pentru simptomatologia variabilă și uneori dificil de anticipat:
- bufeuri intermitente;
- episoade de anxietate sau iritabilitate;
- tulburări de somn;
- mastodinie;
- modificări ale fluxului menstrual.
Perimenopauza nu este doar o etapă endocrinologică, ci o perioadă de reajustare biologică complexă, care necesită înțelegere, monitorizare și, uneori, intervenție personalizată, desigur asistată medical.
Menopauza
Menopauza marchează încheierea perioadei reproductive și este definită ca ultima menstruație spontană din viața unei femei.
Diagnosticul este unul retrospectiv: se stabilește după 12 luni consecutive de amenoree, în absența unei alte cauze patologice sau intervenții medicale care ar putea explica oprirea ciclului menstrual.
Este important de subliniat că menopauza nu este o boală, ci un eveniment fiziologic, determinat de epuizarea funcției ovariene și scăderea definitivă a producției de estrogen și progesteron.
Postmenopauza
Postmenopauza este perioada care urmează instalării menopauzei și reflectă adaptarea organismului la deficitul estrogenic permanent. Din punct de vedere clinic, această etapă este împărțită în două faze: precoce și tardivă.
Postmenopauza precoce (primii 5 ani)
- scădere stabilă și susținută a nivelului de estrogen;
- pierdere osoasă accelerată, cu risc crescut de osteopenie și osteoporoză;
- intensitate mai mare a simptomelor vasomotorii (bufeuri, transpirații nocturne).
În această perioadă, modificările endocrine sunt încă recente, iar organismul traversează un proces activ de reajustare metabolică.
Postmenopauza tardivă
- deficit estrogenic persistent;
- manifestări metabolice mai evidente (modificări ale profilului lipidic, redistribuirea țesutului adipos);
- creșterea riscului cardiovascular;
- progresia fragilității osoase.
Această etapă este caracterizată prin impactul pe termen lung al lipsei estrogenului asupra sistemului cardiovascular, osos și metabolic.
Situații particulare în tranziția menopauzală
Deși menopauza este, în majoritatea cazurilor, un proces fiziologic natural, există contexte clinice care modifică momentul apariției și implicațiile hormonale ale acesteia. Diferențierea acestor situații este esențială pentru conduita terapeutică adecvată.
Menopauză naturală
Reprezintă oprirea spontană a funcției ovariene, instalată progresiv, în jurul vârstei medii de 50–51 de ani.
Menopauză chirurgicală (ovariectomie bilaterală)
Apare brusc, ca urmare a îndepărtării ambelor ovare. Determină un deficit estrogenic abrupt, cu simptomatologie adesea mai intensă și risc crescut de complicații metabolice și osoase dacă nu este gestionată terapeutic corespunzător.
Menopauză precoce (între 40–45 de ani)
Instalarea menopauzei înainte de 45 de ani. Necesită evaluare atentă a riscurilor cardiovasculare și osoase și, frecvent, recomandarea terapiei hormonale până la vârsta medie fiziologică a menopauzei.
Insuficiență ovariană prematură (<40 de ani)
Reprezintă pierderea funcției ovariene înainte de 40 de ani și are implicații endocrine, reproductive și psihologice semnificative. În absența contraindicațiilor, este indicată terapia hormonală de substituție până la vârsta fiziologică a menopauzei, pentru protecția osului, a sistemului cardiovascular și a sănătății generale.
Ce determină scăderea estrogenului în organism?
Scăderea estrogenului apare în principal prin epuizarea progresivă a foliculilor ovarieni. Odată cu reducerea rezervei ovariene, ovarele nu mai pot susține secreția ciclică de estrogen și progesteron.
Pe măsură ce funcția ovariană scade:
- ciclurile devin anovulatorii;
- secreția hormonală devine instabilă;
- ulterior, producția estrogenică se reduce definitiv.
Deficitul estrogenic nu afectează doar aparatul reproducător. Estrogenul are receptori în aproape toate țesuturile – os, vase de sânge, creier, tegumente, tract urinar – ceea ce explică impactul sistemic al scăderii sale.
Efectele sistemice ale deficitului estrogenic
Mecanism vasomotor
Estrogenul influențează centrul termoreglator hipotalamic. În absența lui:
- apare instabilitatea centrului termoreglator;
- scade pragul de toleranță la variațiile de temperatură;
- bufeuri;
- transpirații nocturne.
Bufeurile sunt rezultatul unei reacții exagerate la variații minime de temperatură corporală.
Sistemul osos
Estrogenul are rol protector asupra osului, inhibând activitatea osteoclastelor (celulele care resorb osul).
În deficit estrogenic:
- crește activitatea osteoclastică;
- scade protecția hormonală asupra masei osoase;
- pierdere de aproximativ 1–3% din masa osoasă/an în primii ani postmenopauză;
- risc crescut de osteopenie și osteoporoză.
Sistemul cardiovascular
Estrogenul are efecte favorabile asupra endoteliului vascular și profilului lipidic.
După menopauză apar:
- creșterea LDL-colesterolului;
- scăderea HDL-colesterolului;
- disfuncție endotelială;
- rigidizare arterială progresivă;
- creșterea riscului cardiovascular.
Această schimbare contribuie la egalizarea riscului cardiovascular între femei și bărbați după vârsta de 55–60 de ani.
Metabolism
Deficitul estrogenic influențează distribuția grăsimii corporale și metabolismul glucidic.
Se observă:
- redistribuție adipoasă abdominală;
- creșterea rezistenței la insulină;
- risc crescut de sindrom metabolic.
Aceasta explică modificările de compoziție corporală frecvent descrise în postmenopauză.
Sistemul genito-urinar
Estrogenul menține troficitatea și vascularizația mucoasei vaginale și a tractului urinar inferior.
În deficit apar:
- atrofie vaginală;
- scăderea lubrifierii;
- dispareunie;
- infecții urinare recurente.
Acest tablou este cunoscut ca sindrom genito-urinar al menopauzei și poate afecta semnificativ calitatea vieții. Scăderea estrogenului nu este un fenomen local, ci un proces cu impact sistemic.
Menopauza reprezintă o tranziție endocrină majoră, iar înțelegerea mecanismelor biologice din spatele simptomelor ajută la o abordare terapeutică personalizată și echilibrată.
Terapia de substituție hormonală (TSH / HRT)
Conform recomandărilor formulate de:
• North American Menopause Society (NAMS)
• European Menopause and Andropause Society (EMAS)
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
terapia de substituție hormonală reprezintă cea mai eficientă intervenție medicală pentru controlul simptomelor menopauzei, atunci când este corect indicată și individualizată.
Ce este terapia de substituție hormonală?
TSH presupune administrarea controlată de hormoni pentru a compensa deficitul estrogenic instalat odată cu menopauza.
Formule terapeutice
Estrogen singur
Indicat exclusiv la femeile histerectomizate.
Estrogen + progestativ
Necesar la femeile cu uter intact, pentru protecția endometrului împotriva hiperplaziei și riscului neoplazic.
Estrogen + SERM (TSEC – Tissue Selective Estrogen Complex)
Opțiune modernă, utilizată în anumite situații selectate.
Testosteron
Indicat selectiv în tulburarea de dorință sexuală hipoactivă, după evaluare atentă.
Beneficii demonstrate clinic
• reducerea bufeurilor cu 70–90%;
• îmbunătățirea calității somnului;
• creșterea densității minerale osoase;
• reducerea riscului de fracturi;
• ameliorarea atrofiei vaginale;
• posibil efect cardioprotector atunci când este inițiată precoce;
• menținerea masei musculare.
Forme terapeutice și căi de administrare
Formule
• Estrogen singur – la paciente histerectomizate
• Estrogen + progestativ – la femei cu uter intact
Căi de administrare
• oral;
• transdermic (plasturi, gel);
• local vaginal.
Formele transdermice sunt preferate la pacientele cu risc trombotic crescut, deoarece evită primul pasaj hepatic și au un impact metabolic mai redus.
Indicații principale
• sindrom vasomotor moderat sau sever;
• sindrom genito-urinar al menopauzei;
• prevenția osteoporozei la paciente cu risc crescut;
• menopauză precoce sau insuficiență ovariană prematură.
„Window of opportunity”
Datele actuale susțin că inițierea terapiei:
• înainte de vârsta de 60 de ani
sau
• în primii 10 ani de la instalarea menopauzei
este asociată cu un profil cardiovascular mai favorabil.
Inițierea tardivă poate modifica raportul risc–beneficiu și necesită evaluare individuală atentă.
Monitorizare
Terapia hormonală necesită reevaluare periodică și monitorizare clinică:
• consult anual;
• mamografie conform recomandărilor de vârstă;
• evaluare metabolică;
• profil lipidic;
• DEXA la indicație;
• evaluare cardiovasculară.
Terapia de substituție hormonală nu este universal indicată, dar atunci când este corect prescrisă și monitorizată, reprezintă un instrument terapeutic eficient pentru îmbunătățirea calității vieții în menopauză.
Stilul de viață – parte integrantă a terapiei
Terapia de substituție hormonală nu înlocuiește intervențiile asupra stilului de viață. Din contră, eficiența pe termen lung și protecția metabolică depind de integrarea mișcării, nutriției și igienei somnului în rutina zilnică.
Activitatea fizică
Recomandările actuale susțin:
- minimum 150 de minute pe săptămână de exercițiu aerobic;
- 2–3 sesiuni săptămânale de exerciții de forță;
- exerciții de echilibru, mai ales după 60 de ani.
Beneficii demonstrate:
- creșterea sau menținerea densității osoase;
- prevenirea sarcopeniei;
- reducerea riscului cardiovascular;
- îmbunătățirea controlului metabolic.
Nutriția
O alimentație echilibrată are rol central în protecția osoasă și metabolică.
Se recomandă:
- aport adecvat de proteine;
- 1000–1200 mg calciu/zi, în funcție de vârstă;
- optimizarea nivelului de vitamina D;
- dietă de tip mediteranean;
- limitarea zahărului și a consumului de alcool.
Somnul și gestionarea stresului
Privarea cronică de somn poate agrava:
- rezistența la insulină;
- creșterea ponderală;
- frecvența și intensitatea bufeurilor.
Gestionarea stresului face parte din terapia integrată, deoarece dezechilibrul neuroendocrin poate accentua simptomatologia menopauzală.
Riscuri discutate transparent
Datele studiului Women's Health Initiative au evidențiat:
- un risc ușor crescut de tromboză, în special în cazul formelor orale;
- un risc discret crescut de cancer mamar după mai mult de 5 ani de terapie combinată;
- un risc mai mare atunci când terapia este inițiată tardiv (după 60 de ani).
La femeile tinere, corect evaluate și selecționate, beneficiile depășesc riscurile.
Contraindicații relative
- hipertensiune severă;
- hipertrigliceridemie;
- migrenă cu aură;
- obezitate severă;
- risc crescut de cancer mamar.
Contraindicații absolute
- cancer mamar activ;
- cancer endometrial netratat;
- tromboză venoasă activă;
- accident vascular cerebral recent;
- boală hepatică activă;
- sângerare uterină neinvestigată.
Menopauza este o etapă fiziologică, dar cu impact sistemic real.
Terapia de substituție hormonală, asociată cu:
- activitate fizică regulată;
- nutriție adecvată;
- monitorizare medicală periodică;
- poate contribui la menținerea sănătății pe termen lung.
Stabilirea unei strategii terapeutice necesită întotdeauna evaluare medicală individualizată și analiză atentă a raportului risc–beneficiu.
Întrebări frecvente (FAQ) – Terapia de substituție hormonală (TSH) în menopauză
1) Terapia hormonală este obligatorie?
Nu. Terapia de substituție hormonală este o opțiune, nu o obligație. Se recomandă atunci când simptomele afectează calitatea vieții sau când există indicații medicale clare (de exemplu, menopauză precoce/insuficiență ovariană prematură), iar raportul risc–beneficiu este favorabil.
2) Când ar trebui să mă gândesc la TSH?
În general, când simptomele vasomotorii (bufeuri, transpirații nocturne) sunt moderate sau severe, când există sindrom genito-urinar (uscăciune vaginală, dispareunie, infecții urinare recurente) sau când riscul de osteoporoză este crescut. TSH poate fi luată în calcul și în situații particulare (menopauză chirurgicală, menopauză precoce, insuficiență ovariană prematură).
3) Ce înseamnă „window of opportunity” și de ce contează?
Este intervalul în care inițierea TSH tinde să aibă un profil mai favorabil: înainte de 60 de ani sau în primii 10 ani de la instalarea menopauzei. Inițierea tardivă poate schimba raportul risc–beneficiu, mai ales din punct de vedere cardiovascular.
4) De ce unele femei primesc estrogen singur, iar altele estrogen + progestativ?
Estrogenul singur este indicat doar la femeile histerectomizate. La femeile cu uter intact, este necesară asocierea cu progestativ pentru protecția endometrului (prevenirea hiperplaziei endometriale și reducerea riscului neoplazic).
5) Ce opțiuni există dacă nu pot lua progestativ clasic?
În anumite situații selectate, există opțiuni precum combinații estrogen + SERM (TSEC). Alegerea depinde de profilul clinic, istoricul medical și toleranța individuală, iar decizia se ia împreună cu medicul.
6) TSH „îngrașă”?
TSH nu este, în sine, o cauză directă de creștere în greutate. Modificările de compoziție corporală din menopauză (redistribuție abdominală, scăderea masei musculare, rezistență la insulină) sunt în principal legate de deficitul estrogenic și de factorii de stil de viață. Unele femei pot observa retenție de apă la început, de obicei tranzitorie.
7) Dacă fac sport regulat și mănânc echilibrat, mai am nevoie de TSH?
Depinde. Stilul de viață este baza terapiei integrate, dar nu înlocuiește TSH atunci când simptomele sunt severe sau când există indicații medicale pentru protecție osoasă la risc crescut. Invers, TSH nu înlocuiește sportul, alimentația și somnul.
8) Care este diferența între administrarea orală și transdermică?
Formele transdermice (plasturi/gel) evită primul pasaj hepatic și au, de regulă, un impact metabolic mai redus. De aceea sunt preferate la pacientele cu risc trombotic crescut sau cu anumite profiluri metabolice. Forma optimă se alege individual.
9) Terapia locală vaginală este tot „TSH”?
Terapia estrogenică locală (vaginală) vizează în principal simptomele genito-urinare (atrofie vaginală, dispareunie, infecții urinare recurente). Are o absorbție sistemică minimă (în funcție de preparat și doză) și poate fi utilizată chiar și atunci când TSH sistemică nu este indicată, cu decizie medicală.
10) Ce riscuri trebuie discutate înainte de inițiere?
În funcție de schema aleasă și profilul pacientei, se discută riscul trombotic (mai ales cu forme orale), riscul de cancer mamar (mai ales după utilizare îndelungată în terapiile combinate), precum și riscurile asociate inițierii tardive. Discuția trebuie personalizată, cu istoricul complet și factorii de risc actuali.
11) Cât timp pot urma TSH?
Se recomandă utilizarea dozei minime eficiente, cu reevaluare anuală. Durata variază în funcție de simptomatologie, toleranță, obiective terapeutice și profil de risc. La menopauză precoce sau insuficiență ovariană prematură, de regulă se recomandă până la vârsta fiziologică a menopauzei, în absența contraindicațiilor.
12) Ce analize sau investigații sunt utile înainte de inițiere?
De obicei: anamneză detaliată, tensiune arterială, evaluare metabolică (glicemie/HbA1c, lipide), evaluare cardiovasculară la nevoie, status mamar conform vârstei (mamografie/ecografie), evaluare ginecologică și, la indicație, DEXA pentru densitatea osoasă. Medicul decide în funcție de context.
13) Cum se monitorizează o pacientă aflată pe TSH?
În mod uzual: control anual, monitorizare sân (conform vârstei și riscului), profil metabolic și lipidic, reevaluare a simptomelor și a efectelor adverse, DEXA la indicație, evaluare cardiovasculară la indicație. Schema poate fi ajustată în timp.
14) Ce simptome sugerează că TSH trebuie ajustată?
Persistența bufeurilor sau a tulburărilor de somn, sângerări anormale, mastodinie persistentă, retenție hidrică pronunțată, cefalee nou apărută sau modificări semnificative de tensiune/greutate. Orice simptom nou sau îngrijorător necesită reevaluare medicală.
15) Sângerările în perimenopauză sunt „normale”?
În tranziția menopauzală, ciclurile pot deveni neregulate, însă sângerările abundente, prelungite, intermenstruale sau cele apărute după menopauză (după 12 luni de amenoree) trebuie investigate pentru a exclude cauze organice sau endometriale.
16) Pot lua TSH dacă am fibrom uterin?
În multe situații, da, cu monitorizare. Decizia depinde de dimensiunea, localizarea și simptomatologia fibroamelor, precum și de schema hormonală. Uneori se preferă anumite formule și doze, tocmai pentru a minimiza stimularea endometrială.
17) Pot lua TSH dacă am endometrioză în antecedente?
Poate fi posibil, dar necesită evaluare atentă, în special dacă există endometrioză activă sau antecedente de boală severă. Schema se individualizează, iar monitorizarea este importantă.
18) Am migrenă cu aură. Este o problemă pentru TSH?
Migrena cu aură este considerată o contraindicație relativă, în funcție de severitate și de alte riscuri asociate. De multe ori se preferă forme transdermice și doze adaptate, dar decizia trebuie luată strict individual.
19) TSH ajută și „ceața mentală”, dispoziția sau anxietatea?
La unele paciente, ameliorarea bufeurilor și a tulburărilor de somn poate îmbunătăți indirect dispoziția și concentrarea. Totuși, simptomele neurocognitive și emoționale sunt multifactoriale; uneori este nevoie de evaluare suplimentară (somn, tiroidă, deficit de fier, anxietate/depresie) și de intervenții dedicate.
20) Există alternative non-hormonale pentru bufeuri?
Da, există opțiuni non-hormonale (în funcție de context) și intervenții de stil de viață care pot reduce intensitatea simptomelor. Alegerea depinde de severitate, contraindicații și preferințele pacientei. Dacă vrei, pot adăuga un subcapitol scurt cu opțiuni non-hormonale, păstrând tonul medical al articolului.
21) Ce este sindromul genito-urinar al menopauzei și de ce e important?
Este un ansamblu de simptome legate de deficitul estrogenic la nivel vaginal și urinar: uscăciune vaginală, scăderea lubrifierii, dispareunie, infecții urinare recurente, disconfort urinar. Este frecvent subraportat, dar are impact major asupra calității vieții și răspunde bine la tratament local și la măsuri de îngrijire.
22) Dacă am contraindicații absolute, ce pot face?
În aceste cazuri, se abordează simptomatologia prin alternative non-hormonale și prin optimizarea stilului de viață, plus tratamente locale sau specifice (de exemplu, pentru os, pentru somn, pentru simptome genito-urinare) în funcție de tabloul clinic. Evaluarea multidisciplinară poate fi utilă.
23) Care sunt semnele de alarmă care impun prezentare rapidă la medic în timpul TSH?
Sângerare uterină neobișnuită, durere toracică, dificultăți de respirație, durere/umflare bruscă la nivelul unui membru inferior, simptome neurologice acute (slăbiciune, tulburări de vorbire, asimetrie facială), icter sau dureri abdominale semnificative. Aceste simptome necesită evaluare promptă.
24) Menopauza se „confirmă” prin analize (FSH)?
La majoritatea femeilor peste 45 de ani, diagnosticul este în primul rând clinic și retrospectiv (12 luni fără menstruație). FSH poate fi variabil în perimenopauză și nu este întotdeauna necesar pentru diagnostic, dar poate fi util în situații particulare (vârstă mai mică, suspiciune de insuficiență ovariană prematură, contexte clinice speciale).
25) Cum îmi pregătesc consultația pentru o evaluare completă?
Este util să notezi: data ultimei menstruații, tiparul sângerărilor, intensitatea bufeurilor/somnului, medicația și suplimentele, istoricul personal și familial (tromboze, cancer mamar/endometrial, boli cardiovasculare), tensiunea arterială, greutatea și obiectivele tale (control simptome, os, calitate a vieții, sexualitate).